ศูนย์เบิกจ่าย (Claim Center)

ภาพรวม

Claim Center จัดการกระบวนการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด ตั้งแต่ดึงข้อมูล Allocation จาก Benefit Engine จัดทำชุดข้อมูลส่งเบิก ตรวจ Validation ก่อนส่ง จนถึงติดตามสถานะหลังส่งเบิก

ทำไมถึงสำคัญ

การเบิกจ่ายเป็นแหล่งรายได้หลักของสถานพยาบาลหลายแห่ง — Claim ที่ถูกปฏิเสธ = เงินที่ค้างหรือเสียไป ระบบที่ตรวจสอบความครบถ้วนก่อนส่งและแจ้งเตือนความเสี่ยงล่วงหน้า ช่วยให้สถานพยาบาลมีกระแสเงินสดที่มั่นคง

Claim Readiness Validator

ก่อนกด “ส่งเบิก” ระบบตรวจสอบความครบถ้วนของ Claim Set ตามเงื่อนไขของแต่ละสิทธิ์:

• Required Fields — Field ที่จำเป็นต่อสิทธิ์นั้นๆ ขาดอะไร? (เช่น Authorization Number สำหรับ CSMBS, ICD-10 สำหรับ UC)
• Code Validation — Diagnosis Code, Procedure Code ตรงกับมาตรฐานล่าสุด?
• Cap Compliance — ยอดเกิน Cap ต่อปีของผู้ป่วยหรือเปล่า?
• Document Attachments — เอกสารแนบครบ (ใบ Refer, ใบรับรองแพทย์)?

ทั้งหมดเช็คอัตโนมัติพร้อมแสดงผลแบบรายการ — เจ้าหน้าที่แก้ไขก่อนส่งได้

Coverage Policy Snapshot

ทุก Claim ที่จัดทำจะ Snapshot เวอร์ชันของ Coverage Policy ที่ใช้คำนวณในขณะนั้น แม้ภายหลังจะมีการอัปเดตกฎสิทธิ์ Claim เก่ายังคงใช้ Reference เดิม — ทำให้การ Audit จากต้นสังกัดสิทธิ์ทำได้แม่นยำ ตอบกลับได้ว่า “ใช้กฎเวอร์ชันใดในขณะส่ง”

การเชื่อมต่อกับโมดูลอื่น

Claim Center ดึงผลตรวจสิทธิ์จาก Eligibility, Allocation จาก Benefit Engine, Diagnosis Code จาก EMR, Order จาก OPD/IPD/Lab/Pharmacy เพื่อจัดทำชุดข้อมูลส่งเบิกให้ครบถ้วนตามรูปแบบของแต่ละต้นสังกัดสิทธิ์